Wniosek nadawania Odznak Honorowych

                                                            WNIOSEK
                           O NADANIE ODZNAKI HONOROWEJ IV LUB V STOPNIA
                                  POLSKIEGO ZWIĄZKU CHÓRÓW I ORKIESTR
                    Członkowi PZChiO x/ lub zespołowi zrzeszającemu członków PZChiO

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Imię i nazwisko kandydata do odznaki /wypełniać drukiem/

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Data i miejsce urodzenia

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Posiadana najwyższa stopniem odznaka PZChiO /stopień, numer, data nadania/

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Proponowany przez Wnioskodawcę stopień Odznaki Honorowej

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Uzasadnienie / działalność w pracy społecznej Związku w okresie od nadania ostatniego odznaczenia/ :

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
x/Członkiem PZChiO jest osoba systematycznie i terminowo opłacająca składkęczłonkowską.

6. Opinia Społecznej Komisji Odznaki Honorowej Okręgu/Oddziału :

Data:                                                                      Podpisy Członków Komisji:

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Stanowisko Zarządu Oddziału i proponowany stopień Odznaki Honorowej:

Data:                            Pieczęć Oddziału                           Podpis prezesa:


---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Opinia Komisji odznaki Honorowej ZG PZCHiO oraz proponowany stopień Odznaki Honorowej

Data:                                                                Podpisy Członków Komisji:

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
9. Decyzja Zarządu Głównego PZCHiO:

Data:                                        Pieczęć ZG                             Podpis Prezesa

___________________________________________________________________
10. Realizacja decyzji /forma, data/: